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Schadensmeldung
Eigentümer- / Mieter-Nr.:
Name:*
Anschrift:*
Betroffen von der Störung ist:*
	meine / unsere Wohnung
	das gesamt Haus
	Garten / Hof / Zugangsbereich
	Sonstiges:
Gestört ist:*
	die Heizung
	die Elektrizitätsversorgung
	die Wasserversorgung
	die Gasversorgung
	der Empfang von Rundfunk- und Fernsehprogrammen
	Sonstiges:
Beschreibung der Störung*
Die Störung besteht seit:*
Die Störung wurde bereits anderweitig gemeldet
	nein
	ja, bei:
Ich /wir sind für weitere Informationen bzw. für Maßnahmen zur Störungsbeseitigung unter folgenden Telefon/Telefaxnummern erreichbar:
Telefon
Telefax
Email